Herhaalrecept aanvragen

Wanneer u uw bestelling vóór 10.00 uur doorgeeft,
kunt u deze de volgende werkdag in de apotheek afhalen.

Kies uw huisarts
       
Persoonsgegevens   Adresgegevens  
Achternaam* Straatnaam*
Voorletters* Huisnummer*
Voornaam Postcode
Geslacht Man Vrouw Plaats
Geboortedatum: Telefoon
E-mailadres:    
       
Herhaalreceptengegevens    
  Geneesmiddel (bv Paracetamol) Sterkte (bv 100mg) Aantal Gebruik (bv 1 x daags 1) Arts/voorschrijver
1
2
3
4
5
       
Opmerkingen      
       
Bezorgen Ja Nee    
       
Beveilingscode: Vul de cijfers in die u op het plaatje hieronder ziet.
   
   
Kastanjeplein 4a
3053CD Rotterdam
tel. 010 - 418 35 38
fax. 010 - 461 29 49
Contact